[摘要] 自治区城镇职工基本医疗保险参保人员生病住院能报销得更多了，除了医保基金筹资困难的地区可设封顶线，原则上将上不封顶。这缘于自治区开始实施城镇职工大病保险。
自治区城镇职工基本医疗保险参保人员生病住院能报销得更多了，除了医保基金筹资困难的地区可设封顶线，原则上将上不封顶。这缘于自治区开始实施城镇职工大病保险。
24日，自治区人力资源和社会保障厅组织召开新闻发布会，对日前该厅、财政厅、中国保险监督管理委员会新疆监管局联合印发的《自治区城镇职工大病保险实施方案（试行）》进行了说明。
自治区人力资源和社会保障厅医疗生育保险处处长李栋介绍，城镇职工大病保险是城镇职工基本医疗保险的延伸和拓展，参保人员患大病发生的高额医疗费用，经职工基本医疗保险、大额医疗补助等按规定支付后，个人负担的合规医疗费用再由职工大病保险给予保障。职工大病保险待遇享受期与基本医疗保险待遇享受期一致。
职工大病保险实行地（州、市）级统筹。根据要求，各地（州、市）须在今年12月底前制定本地实施方案，对职工大病保险起付标准、支付比例、报销上限等予以明确。
目前，全疆城镇职工基本医疗保险参保人员380余万。实施职工大病保险是深入贯彻落实习近平总书记关于新疆工作社会稳定和长治久安总目标以及落实自治区第九次党代会“社保惠民工程”的具体措施，是进一步完善自治区城镇职工基本医疗保险制度，建立多层次医疗保障体系的具体措施。将进一步减轻城镇职工患大病的医疗费用负担，防止参保职工家庭灾难性医疗支出和“因病返贫、因病致贫”的问题。
据悉，城乡居民大病保险在2013年时已启动了试点，逐步在全疆范围内开展。城镇居民、农牧民参保人员生病发生高额医疗费用，在基本医疗保险报销的基础上，城乡居民大病保险再次给予保障，原则上不设高报销限额。
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资金从基本医疗保险结余基金中筹集
城镇职工大病保险资金从各统筹地区职工基本医疗保险结余基金中筹集，结余不足或没有结余的地区，从当年筹资缴费中解决，参保人员个人不缴费。
起付标准依据基金承受能力
职工大病保险高额医疗费用，以个人年度累计负担的合规医疗费用（包括住院、门诊特殊慢性病、门诊统筹）超过当地统计部门公布的上一年度城镇居民年人均可支配收入作为主要测算依据。职工大病保险起付标准按照有效防止家庭灾难性医疗支出、兜底线、促公平的原则，根据各地基本医疗保险基金筹资能力、保障能力合理确定。
报销比例不低于50%
职工大病保险起付标准以上的合规医疗费用，支付比例应达到50%以上，按照医疗费用高低分段制定大病保险支付比例，医疗费用越高支付比例越高。其中，5万元以下（含5万元）的部分按不低于50%支付；5万元至10万元（含10万元）的按不低于60%支付；10万元以上的按不低于70%支付。
职工大病保险原则上不设封顶线，实施之初基金筹资困难的地区可设立不低于20万元的封顶线。
同时，鼓励各地探索向困难群体适当倾斜的具体办法，努力提高职工大病保险托底保障的精准性。
商业保险机构承办
职工大病保险采取购买社会化服务方式，由社会保险经办机构委托商业保险机构承办运营。各地将按照有关规定，坚持公开、公平、公正和诚实信用的原则，通过政府招标选定商业保险机构。
运营过程中将遵循“收支平衡、保本微利”原则合理控制商业保险机构盈利率。商业保险机构因承办职工大病保险出现超过合同约定的结余，须向城镇职工基本医疗保险结余基金返还资金；反之亏损时，由城镇职工基本医疗保险结余基金和商业保险机构分摊。
商业保险机构将在各级社会保险经办机构设立服务窗口，为参保人员提供“一站式”即时结算服务。
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